INFORMATIVA E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
ex art. 13 D.lgs. 30.06. 2003, n. 196 e Autorizzazione Generale n. 2 del garante per la protezione dei dati Personali.
Gentile Signora/e, Le comunico che i dati personali che Lei mi fornisce in qualità di suo medico curante o all’atto di sottoporsi a prestazioni sanitarie, verranno da me trattati e serviranno sia per rilevare il suo stato di salute, sia per fini operativi (erogazione delle prestazioni, diagnosi e cure) che per fini amministrativi.
I dati da lei forniti o raccolti presso terzi sono trattati nel Suo interesse per perseguire attività di prevenzione diagnosi, cura e riabilitazione a tutela della salute e della incolumità fisica anche ai sensi dell’art. 78D Lgs. 196/2003 ed in osservanza del codice Deontologico Medico e del segreto professionale che è esteso agli incaricati ai sensi dell’art. 30 D.lgs. 196/2003. In conformità ai requisiti di sicurezza richiesti dalla legge, il trattamento sarà effettuato tramite sistemi informatici o anche con materiale cartaceo. Tali dati saranno conservati nei miei archivi secondo le norme previste dal decreto in oggetto, ed il trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
I suoi dati anagrafici, i dati relativi alle cure a lei praticate e quant’altro necessario potrebbero essere comunicati, in base alle norme vigenti, per quanto di competenza, alla Aziende Sanitarie Locali, agli Enti Locali agli Organismi Sanitari Pubblici (Ospedali, ASUR, Ufficio di Igiene etc.) e privati (Cliniche, Laboratori analisi etc.), ad altri soggetti competenti esercenti professioni sanitarie (Medici Specialisti, Farmacisti etc.), nel caso di certificazioni obbligatorie per legge, denuncie, trasferimento di cartella clinica, a Enti di assistenza e previdenza (INPS, INAIL etc,) alle Autorità di Pubblica Sicurezza e, dietro specifica richiesta, all’Autorità Giudiziaria. La informo altresì che:
- Desidero avvalermi della presente modalità semplificata di informativa e consenso di cui agli articoli 78 e 81 del D.Lgs 196/2003 in riferimento alla pluralità di prestazioni erogate anche da terzi a me collegati per l’erogazione dei servizi prima citati.
- Particolari trattamenti, come quelli per la Medicina di Gruppo, la Medicina in Rete, la ricerca scientifica e la sperimentazione clinica controllata di medicinali, in conformità alle leggi e ai regolamenti, la teleassistenza, la telemedicina e quelli forniti per altri beni e servizi nel Suo interesse, potrebbero richiedere l’utilizzo di sistemi di trasmissione dati e reti di comunicazione elettronica e gli strumenti elettronici utilizzati all’uopo sono protetti dalle misure di sicurezza specificatamente individuate dal codice dell’art. 31 e dall’art. 36 e dall’allegato b o Disciplinare tecnico e saranno periodicamente aggiornate in relazione all’evoluzione tecnologica ed all’esperienza maturata nel settore.
- In base al Titolo VII capo III del D.Lgs 196/2003 qualora i suoi dati dovessero necessitare per finalità di ricerca scientifica o di statistica, saranno trasmessi in forma anonima, al fine di valutare l’efficacia e l’appropriatezza delle procedure di diagnosi e trattamento altresì per la produzione di elaborati scientifici proposti per la pubblicazione e/o comunicazione in eventi congressuali.
- I dati personali idonei a rilevare il suo stato di salute saranno notificati a Lei o ad un medico da Lei designato.
- Per l’eventuale comunicazione di tali dati (documentazione sanitaria, ricette mediche, richieste specialistiche, cartelle cliniche) ai Suoi familiari, deve, preventivamente ed ogni qualvolta ciò sia necessario, autorizzare per iscritto il/i familiare/i da lei designato/i alla ricezione di tale comunicazione.
- I suoi dati potranno essere consultati dai medici da me incaricati per la sostituzione in caso di mia assenza, dalla segretaria per l’aggiornamento e la manutenzione del diario visite, inoltre possono essere trattati da altri medici da me designati nelle modalità previste dalla medicina di gruppo.
- I suoi diritti in relazione ai suoi dati personali sono quelli di cui all’art. 7* del D.Lgs 196/2003 (vedi oltre);
- Il titolare del trattamento dei dati è il sottoscritto, Dott. Fiorini Emanuele avente studio in Ancona, Via Miglioli n. 30, Telefono 0712863984 – 3473234333
IL MEDICO
Dott. Fiorini Emanuele
DIRITTI DELL’INTERESSATO (Art.7 del D.Lgs.196/2003)
I soggetti cui si riferiscono i dati personali trattati nello studio medico (e nelle eventuali sedi e strutture) hanno il diritto in qualunque momento di ottenere la conferma dell’esistenza o meno dei medesimi dati e di conoscerne il contenuto e l’origine, verificarne l’esattezza o chiederne l’integrazione o l’aggiornamento, oppure la rettificazione.
Ai sensi del medesimo articolo si ha altresì il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonchà di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi, al loro trattamento.
Le eventuali richieste per i diritti di cui sopra andranno rivolte al Dott. Fiorini Emanuele
tel. 3473234333 – 0712863984 Fax. 071871188 E-mail: emanuele.fiorini@an.omceo.it
Quanto previsto dalle norme vigenti viene meglio descritto riportando di seguito integralmente l’articolo 7 D.Lgs 196/2003:
- L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
- L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
- dell’origine dei dati personali;
- delle finalità e modalità del trattamento;
- della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
- degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’art.5, co.2;
- dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
- L’interessato ha diritto di ottenere:
- l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
- la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
- l’attestazione che le operazioni di cui alla lettera a) e b) sono portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestatamene sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
- L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
- per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorchè pertinenti allo scopo della raccolta;
- al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Il titolare del trattamento dati
Dott. Fiorini Emanuele – COD REG 3654FR – Via G. Miglioli n. 30 – 60128 Ancona
Presso questa sede troverà sempre affissa l’informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003 nonchà l’elenco degli incaricati al trattamento dei dati, costantemente aggiornati;
Nota Finale. Informativa su come cancellarsi dalla lista web del Dott. Fiorini Emanuele. Gentile utente se non vuole più essere presente nella lista delle prenotazioni può cancellarsi nei seguenti modi: 1) Telefonando al Dott. Fiorini al 3473234333 dalle ore 8.30 alle 15.30 dei giorni feriali e fino alle 10.00 dei giorni prefestivi. 2) Telefonando alla segreteria dello studio al 0712863984 dalle ore 9 alle 13 e dalle 17 alle 19 dei giorni feriali. 3) Recandosi allo sportello anagrafe della ASUR per chiedere la revoca e l’assegnazione ad un altro Medico di Medicina Generale.
Il sottoscritto/a per proprio conto, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento dati, ai sensi dell’art.13 del Dlgs. n 196/2003 sulle finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati, e consapevole, in particolare, che il trattamento riguarderà dati sensibili di cui ho appreso il significato (art. 4 comma 1 lett. D e art. 26 D.lgs. 196/2003) vale a dire tra l’altro i dati personali idonei a rilevare lo stato di salute e la vita sessuale